КЛИНИКА

      Применение  Глицепама у детей с энцефалопатией.

 

  Байсалбаева Ш.А. к.м.н. невролог, г. Алматы.

 

     Охрана здоровья и обеспечение нормального развития детей является глобальной обязанностью и высокой ответственностью настоящих поколений людей за будущее развитие человечества.

     Несмотря на то, что в последнее время уделяется большое внимание на состояние  здоровья  детей, наблюдается тенденция к его ухудшению, особенно среди школьников. Регистрируется прогрессирующий рост распространенности хронических форм патологии у детей, как во временном, так и в возрастном аспектах. В структуре хронических заболеваний наиболее высокий удельный вес занимают нарушения нервно-психического развития детей, обусловленные ростом рождения детей с перинатальной патологией, повысилась  распространенность неврозов среди детей ( 1, 2,3).

   Эти данные вызывают большую тревогу в связи с высоким риском общего снижения интеллектуального потенциала общества.

   Выявление наиболее ранних нервно-психических отклонений приобретает особую значимость в условиях современной школы, характеризующихся действием многих стрессорных  факторов. (7)

Необходимо отметить, что для современных школ наряду с увеличением объема учебной информации идет активная интенсификация учебной деятельности (особенно в гимназиях, лицеях, колледжах), что вызывает выраженное эмоционально-психическое напряжение у детей. Большинство современных школьников имеют дисгармоничное физическое развитие. Поэтому, так важно своевременное лечение детей с этими отклонениями, тем более что нейропластичность мозга у детей способствует эффективности терапии.

   В современном мире все больше появляются арсенал нейротропных препаратов, новые классы лекарственных средств, оказывающие разнообразное влияние на нервную систему.  Одним из ведущих направлений терапии нервных заболеваний считаются нейропротекторы, уменьшающие степень повреждения мозговой ткани в условиях гипоксии. (8)

   Вместе с тем, в детском возрасте нежелательна полипрагмазия, которая может привести к увеличению риска побочных эффектов, трудно прогнозировать взаимодействие применяемых препаратов в детском организме. Поэтому, наиболее перспективным представляется использование комплексных лекарственных средств.

   Таким комплексным, многосторонним фармакологическим спектром действия обладает препарат Глицепам. Глицепам представляет собой комплекс ГАМК ( гамма-аминомаслянная кислота) 125мг., Глютаминовой  кислоты 100мг., Глицин 75 мг., Пиридоксина 0,5мг., Фолиевой кислоты 0,05 мкг.

   Действие Глицепама направлено прежде всего, на подавление излишнего возбуждения и восстановление нейрорегуляторных механизмов ЦНС, уменьшение тонического влияния симпатоадреналового компонента. Глицепам, за счет влияния на нейромедиаторные системы, снижает проявления тревожно-фобического синдрома и эмоционального напряжения. Препарат повышает толерантность к различным стрессам, в частности к кислородному дефициту и нагрузкам.

   Также Глицепам оказывает ноотропное действие за счет антиоксидантной активности. Вследствие улучшения кровоснабжения головного мозга и церебрального метаболизма, улучшает динамику нервных процессов в головном мозге, повышает продуктивность мышления, обнаружены  значимые изменения со стороны внимания и памяти.

      Побочные реакции при приеме Глицепама возникают редко. Противопоказанием к назначению препарата является индивидуальная непереносимость к его компонентам, беременность и кормление грудью.

        Проведено клинико-лабораторное исследовании эффективности Глицепама у детей 30 детей от 6 до 15 лет с                                       энцефалопатией различного генеза ( в следствие перинатального поражения, травматического, резидуального).  Энцефалопатии ( от греч. Enkephalos – головной мозг и pathos – страдание, болезнь) – группа органических поражений головного мозга диффузного характера, в основе которых  лежат механизмы гипоксии, ишемии мозговой ткани.

    Девочек было -18, мальчиков -12. Критериями исключения из группы наблюдения являлись наличие судорожного синдрома в анамнезе, грубого церебрального органического дефекта, тяжелых сопутствующих и инфекционных заболеваний на момент обследования. Глицепам давали во внутрь согласно режиму дозирования ( с 6 лет – ½ таб. – 3 раза в день,  с 12 лет - по 1 таб. – 3 раза в день) в течении 2 мес. В этот период другие препараты не были использованы. Всем детям проводили остеопатию. У большинства детей ( 21 - 70%) среди жалоб преобладали головная боль, утомляемость, нарушение сна( тревожный сон, трудное засыпание и др.) , у половины детей ( 16 – 53,3) страхи различного содержания ( страх одиночества, страх опоздать на урок, страх получить плохую оценку и др.), расстройство аппетита.  В ряде случаев ( 12- 40%) отмечались явления вегетативной дисфункции; колебание артериального давления, гипергидроз, головокружение, непереносимость духоты, поездки в транспорте, неустойчивость ритма сердечной деятельности. У части детей (9-30%) были выявлены незначительные нарушения отдельных психических функций  (снижение концентрации внимания, памяти, работоспособности), приводящие к затруднению учебной деятельности. У 5 детей (16,6%) – речевые нарушения ( ЗПРР, Дизартрия).

   До назначения Глицепама и после завершения курса лечения проводили клиническое неврологическое исследование, элетрофизиологическое исследование по стандартной методике  записи биопотенциалов мозга с использованием Международной схемы 10Х20 при монополярном  и биполярном способах отведения биопотенциалов.

  Вопросы, связанные с классификацией нормальной и патологической ЭЭГ, продолжают дискутироваться электрофизиологами ( 4,5). Применительно к условиям настоящего исследования учитывалась степень выраженности альфа- и бета- ритма, особенности его зонального распределения, амплитуды и модуляций.

   Спектральный анализ позволил выявить различную представленность   - частот у обследуемых детей и позволил разделить на подгруппы, в зависимости от типа ЭЭГ. «Пограничный» и «патологический» типы ЭЭГ отражают нестабильность, снижение запаса прочности в деятельности мозговых структур, сужение адаптивных возможностей мозга.

 

       Показатели ЭЭГ до и после лечения Глицепамом.  (таб.1)

                                                                                                 

тип  ЭЭГ	до лечения	после лечения
Нормальный	6	21
пограничный	10	5
патологический	14	4

 

 

   После лечения Глицепамом, у всех больных произошло выраженное улучшение состояния, в значительной степени уменьшились проявления, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебро- базиллярном бассейне, почти у всех ( 20 из 21) купировалась головная боль. Положительная динамика отмечалась и со стороны вегетативной системы, стали менее зависимы от различных стрессов. Наблюдалось снижение раздражительности, улучшились сон, память, настроение. Увеличился запас слов, улучшилось звукопроизношение у детей с проблемами  речи.

  Как видно из таблицы, нейрофизиологическое исследование подтвердило положительное влияние препарата на головной мозг.

  Отмечено увеличение мощности спектра биоэлектрической активности альфа – и бета- диапозонов,  уменьшение выраженности межполушарной асимметрии и медленно-волновой активности, более высокой средней частоты реакции усвоения ритма, что косвенно подтверждают нейпротективное действие препарата.

   Таким образом, Глицепам представляет собой универсальный препарат, который может быть рекомендован для использования лечения энцефалопатий различного генеза у детей.  Препарат облает антиоксидантными  и нейпротекторными свойствами, а также вегетостабилизирующим эффектом.Глицепам характеризуется высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью.

 

 

                               Литература

1. Зыков Б.П. «Лечение заболеваний нервной системы у детей». Клиническое руководство для врачей. –М., 2009. – 416стр.
2. Савельева Г.М., Сичинова Л.Т.  «Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения». Российский вестник перинатологии и педиатрии, 3, 1993г.
3. Пальчик А.Б., Федорова Л.А.,  Покатишин А.Е. «Неврология недоношенных детей» – Москва- Медпресс, 2010- с. 46-51.
4. Кардашенко В.Н. « Физическое развитие детей и подростков и охрана здоровья подрастающего поколения». Вестник Российской академии медицинских наук, 1993, 5,с 25-27.
5. Василевский Н.К., Сорокко С.Н., Зингерман А.М. « Механизмы деятельности мозга человека» Л., 1988, с 455-491,
6. Жирмунская Е.А. « Клиническая электроэнцефалография» , М. 1991, с.78.
7. Барашнев Ю.И. « Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях» , Акушерство и гинекология 2000, 5, с. 39-42.
8.  Wahlgren N.G., Ahmed N., « Neuroprotection in cerebral ishaemia; facts and fancies – the need for new approaches. Cerebrovasc». Dis. 2004; 17  (suppl.s) : p.153-166

 

 

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 Мамаджанова Г.С, Кабилова Б.Х.

Республика Таджикистан, г Душанбе

Таджикский Государственный медицинский университет

имени Абуали ибни Сино. Кафедра детских болезней №1

Актуальность. Поражение центральной нервной системы – это патологическое состояние, обусловленное поражением головного мозга плода и новорожденного в результате воздействия  неблагоприятных факторов в периоде внутриутробного развития или родов [1][2]. Головной мозг относится к тканям, активно потребляющим кислород [3]. При этом в детском возрасте центральная нервная система поглощает до 50% кислорода поступающего в организм, в то время как мозг взрослого – лишь 25% [4][5]. Поэтому наиболее чувствительным к кислородному голоданию является головной мозг, в котором развиваются значительные повреждения. В начальной стадии ограничения доступа кислорода развивается универсальная компенсаторно-приспособительная реакция: выброс катехоламинов и перераспределение крови. Это приводит к усиленному расходу глюкозы, гликогена и АТФ. При прогрессировании гипоксии компенсаторные реакции истощаются, развивается декомпенсация. Усиленный расход энергии организмом приводит к гипогликемии и значительному повышению анаэробного гликолиза, в результате исчезают резервные запасы углеводов. В качестве энергетических потенциалов организм начинает использовать жиры и белки, это приводит к накоплению кетоновых тел и азотистых продуктов обмена. Эти тяжелые метаболические изменения и нарушение ионного равновесия в связи с недостаточностью энергозависимых ионных механизмов, а также усиление мембрано-деструктивных процессов приводят к цитолизу и органо-функциональным изменениям всех органов и тканей, но в первую очередь головного мозга.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования указывают на необходимость как можно более ранней нормализации мозгового и общего кровообращения с целью своевременного предупреждения необратимых изменений нервной системы у новорожденных, подвергшихся действию вредных факторов в пре- и перинатальных периодах [7]. В связи с этим актуальным является поиск лекарственных средств, обладающих максимальными органопротективными и антигипоксантными свойствами [8]. Наряду с применением традиционных препаратов непрерывно ведется поиск новых биотехнологических средств и в этом плане заслуживает внимание препарат глицепам [6].

Цель исследования. Определение эффективности использования глицепама в составе комплексной терапии детей с энцефалопатией гипоксического генеза.

Материал и методы исследования. На базе II ДСО (детское септико-инфекционное отделение патологии новорожденных и недоношенных детей) ГМЦ (городской центр здоровья) города Душанбе нами проведено комплексное обследование 40 детям с энцефалопатией гипоксического генеза, находившихся на втором этапе выхаживания. Из них 20 детей недоношенных родившихся с очень низкой массой тела при рождении от 1000 до  1500 г – 6 ребенка и  с малой массой тела при рождении от 1500 до 2500 г – 14 детей. Остальные 20 новорожденных детей родились доношенными  с массой тела более 3000г. В комплексном обследовании детей были использованы такие методы диагностики, как электроэнцефалография,  нейросонография, обследование глазного дна, биохимические исследования, бактериологическое и вирусологическое исследование. Тяжесть поражения нервной системы у новорожденных зависит от степени дезорганизации метаболических процессов, уровня зрелости структур мозга, подвергающихся гипоксии, и ее длительности. Наиболее выраженные изменения отмечались у недоношенных детей. У этих детей при поздней диагностике и отсутствии своевременного лечения могут в последующем наблюдаться отставания в развитии, различные проявления недостаточности ЦНС, судорожный синдром и другие, ближайшие и отдаленные осложнения.

Неврологическая симптоматика в раннем периоде адаптации была  представлена синдромами внутричерепной гипертензии и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, в частности у доношенных детей,   синдром угнетения в большей части отмечался у недоношенных детей.  Особенностью острого периода у этих детей явилось доминирование общемозговых нарушений, усиление спонтанной двигательной активности, параксизмы,  вздрагивания сохранялись до12-13 суток жизни. У 4 отмечался судорожный синдром, связанный с внутричерепной гипертензией и гипокальциемией. Всем детям, в конце первой минуте, которые родились по шкале Апгар, ниже 6 баллов  проводилась вспомогательная вентиляция легких, и в дальнейшем метаболитная, инфузионно - коррегирующая терапия. На УЗИ мозга у большинства  новорожденных отмечалось дилатация передних рогов боковых желудочков, кисты сосудистого сплетения и признаки внутричерепной гипертензии, ПВК отмечалось у 7 новорожденных в частности недоношенных детей.   На эхоэнцефалограмме выявлялось усиление эхо- сигналов.

Лечение детей было комплексным, направленным на восстановление нарушенных витальных функций и изменений метаболизма, газового и электролитного гомеостаза, стимуляцию нормального развития нервной системы. Наряду со стандартной терапией детям с энцефалопатией гипоксического генеза нами был использован нейрометаболический препарат глицепам.

Глицепам–являясь предшественником ключевых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны, обладает широким спектром действия, что способствует: восстановлению поврежденных мембран клеток, ингибирует действие фосфолипаз, препятствует избыточному образованию свободных радикалов, предотвращает гибель клеток, воздействуя на механизмы апоптоза. Препарат предназаначен как вспомогательное средство в традиционном лечении пациентов для стимулирования метаболизма в нервной ткани, улучшения мышления, внимание, памяти, речи, способности к обучению, повышению устойчивости ЦНС к воздействию неблагоприятных факторов, восстанавлению умственной и физической работоспособности при переутомлении. Для нормализации сна, уменьшения чувства тревоги, напряжения, страха, для оказания транквилизирующего эффекта без миорелаксации, вялости, сонливости. Для психостимулирующего действия, улучшения переносимости физических и умственных нагрузок. В состав каждой  таблетке входит – ГАМК-125мг, глицин 75 мг, глутамин 100мг, Витамин Б6 – 500мкг, Витамин Б9-50 мкг

    ГАМК - важнейший тормозный нейромедиатор центральной нервной системы человека и млекопитающих. Гамма-аминомасляная кислота в организме образуется из глутаминовой аминокислоты и выполняет в организме функцию ингибирующего медиатора центральной нервной системы. Установлено, что ГАМК является основным нейромедиатором, участвующим в процессах центрального торможения. Под влиянием ГАМК активируются также энергетические процессы мозга, повышается дыхательная активность тканей, улучшается утилизация мозгом глюкозы, улучшается кровоснабжение. Гамма-аминомасляная кислота снимает возбуждение и оказывает успокаивающее действие, улучшает мышление, внимание, память, речь, способность к обучению, повышает устойчивость ЦНС к воздействию неблагоприятных факторов, восстанавливает умственную и физическую работоспособность при переутомлении. Нормализует сон, уменьшает чувство тревоги, напряжения, страха (оказывает транквилизирующий эффект без миорелаксации, вялости, сонливости). Улучшает состояние больных с нарушением речи и двигательными расстройствами. Быстро всасывается из ЖКТ, легко проникает через ГЭБ, биодоступность составляет 50–80%. Распределяется в головном мозге, почках, мышцах и жировой ткани, длительно удерживается в тканях организма.

ГЛИЦИН - является регулятором обмена веществ, нормализует и активирует процессы защитного торможения в центральной нервной системе, уменьшает психоэмоциональное напряжение, повышает умственную работоспособность. Глицин обладает глицин- и ГАМК-ергическим, альфа1-адреноблокирующим, антиоксидантным, антитоксическим действием; регулирует деятельность глутаматных (NMDA) рецепторов, за счет чего способен уменьшать психоэмоциональное напряжение, агрессивность, конфликтность, повышать социальную адаптацию; улучшать настроение; облегчать засыпание и нормализовать сон; повышать умственную работоспособность; уменьшать вегето-сосудистые расстройства..

ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА - заменимая аминокислота, поступает в организм с пищей, а также синтезируется в организме при переаминировании в процессе катаболизма белков. Участвует в белковом и углеводном обмене, стимулирует окислительные процессы, препятствует снижению окислительно-восстановительного потенциала, повышает устойчивость организма к гипоксии. Нормализует обмен веществ, изменяя функциональное состояние нервной и эндокринной систем. Является нейромедиаторной аминокислотой, стимулирует передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Участвует в синтезе других аминокислот, ацетилхолина, АТФ, способствует переносу ионов калия, улучшает деятельность скелетной мускулатуры (является одним из компонентов миофибрилл).

Таким образом, глицепам путем увеличения накопления кислорода и глюкозы в клетках, улучшаету тканевой метаболизм, что способствует активизации саногенных  и  репаративных процессов в поврежденных тканях, улучшению трофики и подавлению катаболизма. В условиях тканевой гипоксии, вызванной нарушением микроциркуляции, глицепам способствует восстановлению капиллярной сети за счет новообразующихся сосудов. Улучшая доставку кислорода и уменьшая выраженность ишемических повреждений тканей, этот препарат,кроме того, опосредованно способствует белоксинтезирующей функции клеток и оказывает иммуномодулирующее действие. Средний курс лечения наблюдавшихся детей гицепамом составил от 1  до  3 месяца. Всем новорожденным  препарат давали ¼ части таблетки 3 раз в сутки. Не было отмечено ни одного случая непереносимости препарата в виде аллергической сыпи и расстройства стула у детей.

Результаты и обсуждение.      Комплексная терапия на ряду с препаратом глицепам       в неонатальном периоде,  показало положительное влияние  на клинические, электро-физиологические и биохимические параметры энцефалопатии. У доношенных детей на шестые сутки терапии, а у недоношенных новорожденных только на восьмые сутки отмечена положительная динамика в состоянии. Отмечалась явная тенденция к восстановлению сознания, регресс общемозговой, локальной симптоматики, восстановление дыхания и гемодинамики, нормализация показателей кислотно-щелочного равновесия, появилась тенденция к прибавке массы тела. Пациенты при осмотре начали адекватно реагировать. К концу лечения полностью восстановились глотательный, кашлевой рефлексы, появился самостоятельный сосательный рефлекс, восстановился мышечный тонус.  Аналогичные положительные сдвиги регистрировались при повторном осмотре глазного дна, ЭЭГ, КЩС и это позволило сократить время пребывания больных в стационаре.

              Большинство жалоб, которые предъявляли родители детей,   приходилось на изменение мышечного тонуса и двигательной ак­тивности. После шестинедельного курса проведенной традиционной кор­рекции препаратом глицепам, родители отметили улучшения в виде нарастания двигательной ак­тивности в 69,3% случаев  в группе доношенных и в 40,1% в группе недоношенных.  Улучшение в виде увеличения объема движений, отсутст­вия; «скованности» или «вялого» состояния ребенка, на которое жалова­лись родители (изменение мышечного тонуса), в группе доношенных составило 59,2% (12 ребенок); в группе недоношенных - 89,4% (18 детей). Следующей по частоте жало­бой, которую предъявляли родители, было нарушение сна. После прове­денного лечения улучшение в качестве сна было у 12 человек в I группе и у 7 ребенка  в группе II. Улучшения в виде исчезнове­ния тремора конечностей и подбородка, не связанного с ситуацией возбу­ждения, перемены положения тела отмечены больше в первой группе, нежели в второй группе.  Изменение возбудимо­сти в виде улучшения эмоционального состояния ребенка, уменьшения спонтанных вздрагиваний в группе доношенных отмечено родителями в 39% случаев (8 детей) в группе недоношенных в 49,6% случаев (10 детей).

Динамика жалоб у детей в наблюдаемых группах (в абс.и % числах)

 

 

По данным проведенного нейросонографического исследования, по­ложительная динамика показателей несколько раньше отмечалась в группе детей, получавших восстановительную коррекцию с применением в ком­плексе препарата глицепам, что клинически было сопоставимо с улучшением двига­тельной сферы и психоречевого развития.

 

 

 

Сонографические показатели у детей в обследуемых группах. (в абс. числах)

 

 

 

          У 6 недоношенных детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом по данным нейросонографии отмечается тенденция к снижению размеров желудочков, либо их стабилизация, снимается возбуждение, улучшается сон. Дети с синдромом угнетения быстрее восстановили свои функции, стали более активными.

Данные исследования показали, что практический опыт применения Глицепам -  при энцефалопатии гипоксического генеза имеет выраженный клинический эффект. В результате включения глицепама в стандартную схему лечения наблюдалось ускоренное улучшение состояния и выздоровление больных детей. Также при данном лечении не было отмечено летальных исходов и тяжелых осложнений, приводящих к необратимым сдвигам.

Заключение (выводы). Таким образом, глицепам, показан при лечении энцефалопатии гипоксического генеза в ранние периоды болезни, улучшает когнитивную функцию мозга в качестве антигипоксанта и органопротективного лекарственного средства, ускоряющего выздоровление и предотвращающего необратимые сдвиги в организме больных детей.

Литература:

1.Володина Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии.- М.2004. 320 с.

2.Барашнев.Ю.И. Перинатальная патология. - Триада-Х, 2001.

3.Баранов А.А. Перинатальные поражения мозга /А.А.Баранов, Ю.И. Барашнев, Н.Н. Володин. 2008.-С.89-95

4. Кулонов В.И. Новорожденные высокого риска /В.И. Кулонов, Ю.И. Барашнев. - М. 2006.-С.324

5. Secades S.S., Alvarez-Sabin J., Rubio F. et.al.; Trial Investigators (2006) Citicoline in intracerebralhaemorrhage: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre pilot stady. Cerebrovasc. Dis. 21 (5-6): 380-385.

6. Hurdato O., Moro M.A., Cardenas A. et al; (2005) Neuroprotection afforded by prior glicepam administration in experimental brain ischemia: effects on glutamate transport. Neurobiol.Dis., 18(2): 336-345 

7. Ellis, Manandhar, Wyatt, Bolam, Costello. Stillbirths and neonatal encephalopathy in Kathmandu, Nepal: an estimate of the contribution of birth asphyxia to perinatal mortality in a low-income urban population // Pediatric and Perinatal Epidemioligy. – 2000. – Vol.14. – Issue 1. – P. 39-52.

1.МамаджановаГульнораСидикжановна, доцент кафедры детских болезней №1 ТГМУ, 734042, г.Душанбе, Рудаки139, тел:918-72-09-03, е-mailgulnora.mamadjanova@gmail.com.

2.Кабилова Барно Хамиджоновна, доцент кафедры детских болезней №1, ТГМУ имени АбуалиибниСино, тел 919-29-99-25 е-mail Kobilova_B@mail.ru